Pflegeversicherung

• Dr. Bernd Schrinner

Soziale Pflegeversicherung, Kürzung der Pflegevergütung, Pflegeheim, stationäre Pflege, Pflichtverletzung, Qualitätsmangel, Personalabgleich, Unterschreitung der vereinbarten Personalausstattung, Leistungs- und Qualitätsvereinbarung, Kürzungsverfahren, Beschleunigungsgebot, verspätete Beantragung des Schiedsverfahrens

§§ 42, 43, 72, 80a, 115 Abs. 3 SGB XI
BSG, Urteil vom 12.9.2012 – B 3 P 5/11 R
(Vorinstanz: Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 27.1.2011 – L 8 P 29/08 KL)

Leitsätze:

1. Mit der rückwirkenden Kürzung der Pflegevergütung kann grundsätzlich nur die Verletzung gesetzlicher oder vertraglicher Pflichten geahndet werden, die zu Qualitätsmängeln bei der Pflege geführt haben.

2. Qualitätsmängel werden unwiderlegbar vermutet, wenn ein Personalabgleich ergeben hat, dass die vereinbarte Personalausstattung über mehrere Monate hinweg um jeweils mindestens 8 v.H. unterschritten worden ist oder ein Heimträger die vereinbarte Personalausstattung planmäßig und zielgerichtet nicht bereitstellt.

3. Das Kürzungsverfahren unterliegt einem systemimmanenten Beschleunigungsgebot: Eine Kürzung der Pflegevergütung ist ausgeschlossen, wenn das Schiedsverfahren erst verspätet (hier: 21 Monate nach Vorlage des MDK-Berichts über die Qualitätsprüfung) beantragt wird.

Anmerkung von Dr. Bernd Schrinner, Rechtsanwalt, Sankt Augustin