• Dr. Stephan Meseke

Seit dem 1.1.2004 sind alle gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen gem. §§ 197a SGB V, 47a SGB XI verpflichtet, in ihren jeweiligen Organisationen Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Inzwischen besteht eine kassenübergreifende Infrastruktur, mit der es immer effektiver gelingt, Fehlverhalten im Gesundheitswesen aufzudecken und konsequent zu verfolgen. Der Beitrag beleuchtet die Positionen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung und beschreibt vor dem Hintergrund der aktuellen Gesetzesinitiative der Bundesregierung zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen weitergehenden gesetzlichen Regelungsbedarf.

• Prof. Dr. Ulrich Wenner
• Dr. Britta Wiegand

Fehlverhalten der Akteure im Gesundheitswesen ist weit verbreitet. Während Abrechnungsbetrug im großen Stil und der systematische Missbrauch ärztlicher Verordnungen vor allem ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsproblem darstellen, beschäftigen die Verstöße von Leistungserbringern im Grenzbereich von optimaler Nutzung von Gestaltungsmöglichkeiten und klaren Rechtsverstößen auch die Sozialgerichtsbarkeit. Der Beitrag zeigt derartige grenzwertige oder schon eindeutig unzulässige Maßnahmen auf, erläutert die dazu ergangene Rechtsprechung des BSG und weist auf bestimmte Konstellationen der Arzneimittelversorgung hin, in denen auch die Krankenkassen zur Verbesserung der tatsächlichen Versorgungslage ihrer Versicherten aufgerufen sind.

• Rechtsanwalt Dr. Roland Flasbarth

Der Aufsatz beleuchtet einen Teilaspekt der Korruption im Gesundheitswesen. Es wird die Frage beantwortet, ob der Leistungserbringer, der sich Zuweisungen unter Verstoß gegen gesetzliche Verbote erkauft hat, ein Entgelt für die ansonsten ordnungsgemäß erbrachte Leistung beanspruchen kann. Dies wird unter Berücksichtigung vergleichbarer Rechtsprechung der Sozial- und Zivilgerichte untersucht. Besonderheiten unterschiedlicher Sektoren werden bewertet.

• Professor Dr. Bernd-Dieter Meier

Der am 29.7.2015 veröffentlichte Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen sieht vor, dass die Regelungen zu den Fehlverhaltensbekämpfungsstellen in den §§ 81a, 197a SGB V ergänzt werden sollen. Dies gibt Anlass, einen Blick zurück auf ein, zum Teil auch heute noch aktuelles kriminologisches Forschungsprojekt zu werfen, in dem die Tätigkeit und die Effektivität dieser Stellen untersucht wurden. Die im Gesetzentwurf vorgesehenen Regelungen werden anschließend vor dem Hintergrund der Untersuchungsergebnisse bewertet.

BSG, Urteil vom 25.2.2015 – B 3 KR 10/14 R
(Vorinstanzen: SG Hamburg, Urteil vom 6.2.2012 – S 48 KR 18/10 –; LSG Hamburg, Urteil vom 24.4.2014 – L 1 KR 23/12 –)

BSG, Beschluss vom 10.3.2015 – B 1 KR 1/15 R
(Vorinstanzen: SG Hannover, Gerichtsbescheid vom 14.12.2009 – S 19 KR 622/08 –; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18.7.2012 – L 4 KR 468/09 –)

BSG, Urteil vom 23.6.2015 – B 1 KR 26/14 R
Vorinstanz: SG Mainz, Urteil vom 4.6.2014 – S 3 KR 645/13 –)