Wirtschaftlichkeitsprüfung, Einzelleistungen einer BAG, Beratung

§ 106 SGB V

1. Sprachbarrieren in der Behandlungssituation sind keine Praxisbesonderheit, die eine überdurchschnittlich häufige Abrechnung der GOP 01435 EBM-Ä (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) durch den anderen BAG-Partner zu rechtfertigen vermag.
2. Das Abrechnungsverhalten für abgerechnete Einzelleistungen (GOP EBM-Ä) von Mitgliedern einer BAG aus Vertragsärzten ist nicht arztbezogen auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen.
3. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung von Einzelleistungen (GOP EBM-Ä) ist als Vergleichsgruppe eine solche aus allen die geprüfte GOP EBM-Ä abrechnenden BAGen der Fachgruppe zu bilden und diese Ansatzfrequenz der gebildeten Vergleichsgruppe ist ins Verhältnis zu der Ansatzfrequenz der geprüften Praxis einer BAG zu setzen.
4. Wenn ein Vertragsarzt bereits über die unwirtschaftliche Abrechnung einer GOP EBM-Ä beraten wurde und später eine unwirtschaftliche Abrechnung einer anderen GOP EBM-Ä festgestellt wird, ist er vor einem Regress nicht erneut zu beraten.

(redaktionelle Leitsätze)

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urt. v. 27. August 2024 – L 4 KA 7/22 –