Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung – Abrechnungsprüfung durch den MDK – Anwendung der Präklusionsregelungen gem. § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 nach Wechsel der Begutachtungsart von „vor Ort“ zu „nach Aktenlage“

§§ 109 Abs. 4 S. 3, 275 Abs. 1c, 276 Abs 4, 301 SGB V; § 7 KHEntgG

1. Zum Streit um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung (hier: Ansatz des Zusatzentgelts ZE130.02 wegen einer hochaufwendigen Pflege von Erwachsenen nach dem Operationen und Prozedurenschlüssel OPS 9-200.7) vom 28.11.2019 bis 14.1.2020 nach Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).
2. Zur Anwendung von § 7 Abs. 2 S. 2 bis 9 der „Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG“ vom 3.2.2016, wenn zunächst eine Prüfung vor Ort vorgesehen war und später ein Wechsel zur Prüfung nach Aktenlage erfolgte.

(amtliche Leitsätze)

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. April 2024 – L 5 KR 517/22 KH –