Standardtherapie – Einschätzungsprärogative – Versorgung mit medizinischem Cannabis

§31 Abs 6 S 1 Nr 1 Buchst b SGB V

1. Eine Standardtherapie steht gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1a) SGB V nicht zur Verfügung, wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (Anschluss an BSG, Urteile vom 10.11.2022 B 1 KR 28/21 R juris, Rn. 22; B 1 KR 9/22 R juris, Rn. 22; und B 1 KR 19/22 R juris, Rn. 18).
2. Das Gesetz gesteht dem behandelnden Vertragsarzt zwar eine Einschätzungsprärogative zu, an die begründete Einschätzung sind indes hohe Anforderungen zu stellen (Anschluss an BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 24 ff.).
3. Krankenkassen und Gerichte dürfen die vom Vertragsarzt abgegebene begründete Einschätzung nur daraufhin überprüfen, ob die erforderlichen Angaben als Grundlage der Abwägung vollständig und inhaltlich nachvollziehbar sind, und das Abwägungsergebnis nicht völlig unplausibel ist (Anschluss an BSG, Urteil vom 10.11.2022 – B 1 KR 28/21 R – juris, Rn. 37).

(amtliche Leitsätze)

Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 22. April 2024 – L 20 KR 275/22 –