Krankenversicherungsrecht

• Dr. Rainer Hess

Bildung von Festbetragsgruppen, keine Einschränkung von Therapiemöglichkeiten und medizinisch notwendiger Verordnungsalternativen, Durchführung des nach § 35 Abs. 1 SGB V geforderten Prüfprogramms von Amts wegen, keine Beschränkung auf die Einwände des stellungnahmeberechtigten Herstellers.

§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG; § 35 Abs. 1 und Abs. 7, § 91 Abs. 4 und Abs. 7 SGB V; Art. 3 Abs. 1, Art. 12 Abs. 1 GG; § 11a, § 21 AMG

LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22. 6. 2012 – L 1 KR 296/09 KL

Leitsätze:

1. Bei der Bildung von Festbetragsgruppen der § 35 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 und 3 SGB V muss nach § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB V gewährleistet bleiben, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen. Dabei kann es nicht alleine darauf ankommen, dass die denkbaren Alternativen zugelassen und verordnungsfähig sind. Die Gewährleistung muss sich vielmehr auf eine Versorgung zu Festbetragspreisen beziehen: Kann ein Versicherter, der zu einer relevant großen Patientengruppe gehört, nur auf ein Arzneimittel verwiesen werden, welches seinerseits festbetragsgebunden ist, aber zum Festbetrag nicht erhältlich ist, fehlt es an einer Therapiealternative.

2. Der Gemeinsame Bundesausschuss muss das von § 35 Abs. 1 SGB V geforderte Prüfprogramm von Amts wegen durchführen. Er darf sich nicht auf die Einwände des stellungnahmeberechtigten Herstellers beschränken, da für alle Versicherten – und nicht nur den Patientenkreis, den Hersteller im Blick hat – gewährleistet sein muss, dass die erforderlichen Therapiealternativen gegeben sind.