Krankenversicherungsrecht – Leistungsrecht

Kostenerstattung – Dreiwochenfrist – Genehmigungsfiktion – erforderliche Leistung die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt

§ 13 Abs. 3a SGB V

BSG, Urteil vom 8.3.2016 – B 1 KR 25/15 R

Leitsätze des Herausgebers:

1. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V setzt zunächst voraus, dass der Versicherte bei der Krankenkassen einen hinreichend bestimmten und somit fiktionsfähigen Antrag gestellt hat.

2. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V setzt ferner voraus, dass die Krankenkasse dem Versicherten die von ihm beantragte Leistung ohne hinreichende Begründung nicht fristgerecht beschafft hat.

3. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V setzt schließlich zusätzlich voraus, dass sich der Versicherte eine Leistung selbst beschafft, die er für erforderlich halten durfte und die ferner nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.