Krankenversicherungsrecht

§ 39 Abs. 1, § 73 Abs. 2 Satz 1, § 73 Abs. 4, §§ 115a, 115b SGB V, § 8 Abs. 2 KHEntgG

vorstationäre Krankenhausbehandlung; Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden; Vergütung

BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 28/13 R (Vorinstanzen: Bayerisches LSG, Urteil vom 18.9.2012 – L 5 KR 473/10; SG Würzburg, Urteil vom 18.10.2010 – S 4 KR 124/08)

Leitsätze des Herausgebers:

1. Die von § 115a SGB V geforderte „Verordnung von Krankenhausbehandlung“ setzt eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraus (bereits BSG 17.9.2013 – B 1 KR 67/12 R). Diese Begrenzung auf vertragsärztliche Verordnungen sichert die vertragsärztliche Pflicht, Krankenhausbehandlung nur zu verordnen, wenn eine ambulante Versorgung nicht ausreicht.

2. Eine vorstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen eine vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Dies folgt aus dem Regelungszweck und dem Regelungssystem der vorstationären Behandlung sowie dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Denn auch die vorstationäre Behandlung ist Krankenhausbehandlung im engeren Sinne (bereits BSG 17.9.2013 – B 1 KR 21/12 R).

3. Ergibt sich ohne Weiteres, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, so dass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht darauf verweisen kann, hat das Krankenhaus danach zu verfahren und die Krankenhausbehandlung abzulehnen (bereits BSG 17.9.2013 – B 1 KR 21/12 R).