Krankenversicherungsrecht

§ 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4, § 275 Abs. 1c, § 301 Abs. 1 SGB V

Krankenhaus; Vergütung für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; Information der Krankenkasse über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 R (Vorinstanz: SG Magdeburg, Urteil vom 30.7.2013 – S 45 KR 101/11 WA)

Leitsätze des Herausgebers:

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht kraft Gesetzes unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Voraussetzung für diesen gesetzlichen Vergütungsanspruch ist, dass die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und erforderlich sowie wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung).

2. Vergütungsregelungen (hier u. a. die Deutschen Kodierrichtlinien), die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen sind, können ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregelungen gehandhabt werden und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen lässt.

3. Ergeben sich bei einer Krankenhausabrechnung auch nur geringste Anhaltspunkte dafür, dass sie rechnerisch-sachlich falsch ist oder das Krankenhaus seinen primären Informationsobliegenheiten nicht nachgekommen ist, trifft das Krankenhaus die Verpflichtung, an der Aufklärung des Sachverhaltes – insbesondere durch die Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht – mitzuwirken. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Auffälligkeitsprüfung (Bestätigung BSG 1.7.2014 – B 1 KR 29/13 R).

4. Zur akutstationären Behandlung im Krankenhaus gehört auch die zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.