Die Strukturprüfung nach § 275d SGB V

• Dr. Kyrill Makoski

Seit der Einführung des Fallpauschalensystems ist die Zahl der Rechtsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen explodiert. Ging es am Anfang noch um einzelne Kodierfragen, ist inzwischen eine andere Kategorie in den Vordergrund getreten: Dabei geht es um die Kodier- und Abrechenbarkeit von Leistungen, die als Komplexkodes in Kapitel 8 des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) genannt sind. Diese OPS dürfen nur dann verschlüsselt werden, wenn das Krankenhaus bestimmte Strukturanforderungen erfüllt. Bisher gibt es kein allgemeines und umfassendes Prüfverfahren, ob dies der Fall ist, weswegen in einer Vielzahl von Einzelfällen darüber gestritten wird. Der Gesetzgeber hat nunmehr mit § 275d SGB V ein Prüfverfahren eingeführt, mit dem im Voraus und für alle Beteiligten verbindlich geklärt werden soll, ob das Krankenhaus den OPS abrechnen darf. Details sollen in einer Richtlinie des Medizinischen Dienstes (MD) geregelt werden, deren erster Entwurf jetzt veröffentlicht wurde. Allerdings wirft er auch wieder Fragen auf, denen sich dieser Beitrag widmet.