Wirtschaftlichkeitsprüfung – Arzneimittelregress – Unwirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln – Verordnungsmenge deutlich über der nach der Fachinformation allgemein ausreichenden Menge – substantiierte Begründung durch den Arzt bereits im Prüfverfahren erforderlich

§§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1, 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3, 31 Abs. 1 S. 1 SGB V;
§ 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 S. 4, Abs. 3 SGB V vom 26. 3. 2007

1. In Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (im Einzelfall) ist der Arzt gehalten, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder die nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können. Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern.
2. Der Anspruch Versicherter auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 iVm § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V umfasst nach §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch Prüfgremien kann die betreffende Fachinformation herangezogen werden.
3. Jedenfalls dann, wenn die Verordnungsmenge das 16-fache der nach der Fachinformation allgemein ausreichenden Menge beträgt und ein Arzneimittel mit Abhängigkeits- und Missbrauchspotential verordnet wurde, bedarf es eines ausreichend substantiierten Vorbringens des Arztes (im Verfahren vor den Prüfgremien), um die Wirtschaftlichkeit der Verordnung zu begründen (hier verneint).

(amtliche Leitsätze)

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22. April 2026 – L 7 KA 32/24

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ISSN:	2193-5661
Ausgabe / Jahr:	4 / 2026
Veröffentlicht:	2026-08-10